1999 年12 月13日,美國時代雜誌(Time Magazine)以3 頁的篇幅報導美國醫學研究機構(Institute of Medicine,簡稱IOM)針對醫療錯誤為主題的調查報告─”To Err is Human”(犯錯是人性)。該報告指出美國每年因可避免的醫療錯誤(preventable medical errors)造成最多44,000-98,000人的死亡。此報告發表後,美國各界的領袖和機構都緊急呼籲,應投入更多的努力以減少醫療錯誤的發生,美國總統柯林頓下令應設法降低醫療錯誤、各健康照護組織也顯示了要消弭醫院中錯誤的企圖心。另外,在各知名學術期刊上也引發了密集的討論。
IOM公佈醫療錯誤為主題的調查報告後,同年美國總統柯林頓頒布了健康照護研究與品質法案(Health care Research and QualityAct),其中最為嚴重的就是處方藥的使用不當,還有醫護人員的疏忽、院內感染等。雖然國內目前沒有正式大型的研究與官方統計,但根據長庚醫管所楊秀儀教授估計,以民國87年為例,全國急性病床住院2,251,889人次中,佔有2.9%-3.7%的傷害機率,推估約有65,304-83,320人次受到醫療傷害;利用美國IOM的研究結果所套用的公式[3],推算台灣因醫療傷害所導致的死亡件數,以民國86年215萬餘人次(2,151,792)的急性病床服務量為母數,估出當年可能有2,911 人,至多有6,281人死於醫療錯誤;如以澳洲不同的定義來推估,死亡人數更高達8,927人。有鑑於此,本院目前正積極推動各項促進病人安全之具體作為,努力營造病人安全就醫環境,以提升醫療服務品質。
計有落實異常事件通報系統、辦理病人安全網路有獎徵答活動、辦理用藥安全宣導活動、辦理提升病人安全暨醫療品質成果發表會等各項發展方案。 |