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各項病歷、收據線上申請單

請依需求,於表單「申請項目」中勾選所需項目,並詳填資料後送出。

    (請選擇您要申辦的項目,可複選)
  • (請輸入病患真實姓名,如陳筱玲)
  • YYYY slash MM slash DD
    請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。
  • (請輸入完整身份証字號如A234567890或外僑居留證證號,輸入格式只能使用半型)
  • YYYY slash MM slash DD
    (請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。)
  • (請輸入原就診科別,如一般外科。)
  • (請輸入原就診時主治醫師姓名,如林大明)
  • (請輸入此次申請本院承辦人員可連絡者姓名,如張小明)
  • (室內電話請加區域號如02-12345678)
  • (請輸入正確E-MAIL信箱,如 [email protected])
  • (請在核取方塊內點擊即可)
  • Hidden
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