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各項病歷、收據申請

各項病歷、收據線上申請單

請依需求，於表單「申請項目」中勾選所需項目，並詳填資料後送出。

申請項目(必填)*
- 檢驗報告影印
- 醫療費用收據加開
- 住院自費明細（衛材費）
- 住院病歷摘要
- 門急診病歷
(請選擇您要申辦的項目，可複選)
病患姓名(必填)：*

(請輸入病患真實姓名，如陳筱玲)
病患出生年月日(必填)：
YYYY slash MM slash DD

請輸入西元年，格式為　yyyy/mm/dd。如1980/01/01。
病患身份証字號(必填)：*

(請輸入完整身份証字號如A234567890或外僑居留證證號，輸入格式只能使用半型)
原就診(住院)日期(必填)：*
YYYY slash MM slash DD

(請輸入西元年，格式為　yyyy/mm/dd。如1980/01/01。)
原就診科別(必填)：*

(請輸入原就診科別，如一般外科。)
原主治醫師 :

(請輸入原就診時主治醫師姓名，如林大明)
申請份數(必填) :*
聯絡姓名 (必填):*

(請輸入此次申請本院承辦人員可連絡者姓名，如張小明)
聯絡電話(必填)：*
(室內電話請加區域號如02-12345678)
聯絡Email (必填)：*

(請輸入正確E-MAIL信箱，如 [email protected])
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