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申請說明
申請文件：住院自費明細（衛材費）
費 用：元∕份（取件時繳費）
所需文件：申請人身份證、健保卡（駕照）正本、受委託人身分證正本、委託書
申請單位：門診掛號櫃檯
現場申辦（取件天數）：三個工作天
網路申辦（取件天數）：三個工作天
申請方式：
(1)本人親自辨理。
(2)委託直系親屬或配偶辦理。
備 註：受託人需攜帶委託書、委託人身份証及健保卡（駕照）正本、受託人身份証正本。
相關問題請洽詢：（03）479-9595分機326207、326214、326218 李小姐
各項病歷、收據線上申請單
請依需求，於表單「申請項目」中勾選所需項目，並詳填資料後送出。