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申請說明

申請文件:住院病歷
費  用:病歷行政作業費200元;摘要行政作業費100元 (申請時繳費)
所需文件:申請人身份證、健保卡(駕照)正本、受委託人身分證正本、委託書
申請單位:門診掛號櫃檯
現場申辦(取件天數):三個工作天 (出院當日申請需十個工作天)
網路申辦(取件天數):三個工作天
申請方式:
(1)本人親自辨理。
(2)委託直系親屬或配偶辦理。
備  註:受託人需攜帶委託書、委託人身份証及健保卡(駕照)正本、受託人身份証正本。

注意事項

  • 本系統初步限定網路申請診斷證明者,須於就診當時或住院期間,已開立過診斷書。線上申請補發診斷書者,不收取掛號費。
    依「醫師法」及「醫療法」規定:醫師、醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊,不得無故洩露。而醫院診所得依需要,並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,提供病歷複製本(門、急診)或病歷摘要(住院)及各種檢查報告資料。
  • 依上述規定,本院網路申請診斷書系統,擬設定申請人於申請提出後3日個工作天(遇例假日順延),須持身分證明文件正本(身份證、駕照、健保卡等雙證件)至本院門診1-11號櫃台,繳驗身分證明並影印留存後發給。而委託人必須出具申請人及委託人身份證明文件(雙證件)正本和委託書,方能發給。
  • 本系統因病患隱私,需要作身份查核確認,請備齊相關資料,以保障您的安全及權益。相關問題請洽詢:(03)479-9595分機326207、326214、326218 李小姐

各項病歷、收據線上申請單

請依需求,於表單「申請項目」中勾選所需項目,並詳填資料後送出。

    (請選擇您要申辦的項目,可複選)
  • (請輸入病患真實姓名,如陳筱玲)
  • YYYY slash MM slash DD
    請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。
  • (請輸入完整身份証字號如A234567890或外僑居留證證號,輸入格式只能使用半型)
  • YYYY slash MM slash DD
    (請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。)
  • (請輸入原就診科別,如一般外科。)
  • (請輸入原就診時主治醫師姓名,如林大明)
  • (請輸入此次申請本院承辦人員可連絡者姓名,如張小明)
  • (室內電話請加區域號如02-12345678)
  • (請輸入正確E-MAIL信箱,如 [email protected])
  • (請在核取方塊內點擊即可)
  • Hidden
更新日期:112-03-08瀏覽人次:108,547回前頁
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