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申請說明
申請文件：住院病歷
費 用：病歷行政作業費200元；摘要行政作業費100元 （申請時繳費）
所需文件：申請人身份證、健保卡（駕照）正本、受委託人身分證正本、委託書
申請單位：門診掛號櫃檯
現場申辦（取件天數）：三個工作天 (出院當日申請需十個工作天)
網路申辦（取件天數）：三個工作天
申請方式：
(1)本人親自辨理。
(2)委託直系親屬或配偶辦理。
備 註：受託人需攜帶委託書、委託人身份証及健保卡（駕照）正本、受託人身份証正本。
注意事項
- 本系統初步限定網路申請診斷證明者，須於就診當時或住院期間，已開立過診斷書。線上申請補發診斷書者，不收取掛號費。
依「醫師法」及「醫療法」規定：醫師、醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩露。而醫院診所得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，提供病歷複製本（門、急診）或病歷摘要（住院）及各種檢查報告資料。 - 依上述規定，本院網路申請診斷書系統，擬設定申請人於申請提出後3日個工作天（遇例假日順延），須持身分證明文件正本（身份證、駕照、健保卡等雙證件）至本院門診1-11號櫃台，繳驗身分證明並影印留存後發給。而委託人必須出具申請人及委託人身份證明文件（雙證件）正本和委託書，方能發給。
- 本系統因病患隱私，需要作身份查核確認，請備齊相關資料，以保障您的安全及權益。相關問題請洽詢：（03）479-9595分機326207、326214、326218 李小姐
各項病歷、收據線上申請單
請依需求，於表單「申請項目」中勾選所需項目，並詳填資料後送出。