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申請說明

申請文件:門急診病歷
費  用:行政作業費200元(申請時繳費)
所需文件:申請人身份證、健保卡(駕照)正本、受委託人身分證正本、委託書
申請單位:門診掛號櫃檯
現場申辦(取件天數):三個工作天 (出院當日申請需十個工作天)
網路申辦(取件天數):三個工作天
申請方式:
(1)本人親自辨理。
(2)委託直系親屬或配偶辦理。
備  註:受託人需攜帶委託書、委託人身份証及健保卡(駕照)正本、受託人身份証正本。

相關問題請洽詢:(03)479-9595分機326207、326214、326218 李小姐


各項病歷、收據線上申請單

請依需求,於表單「申請項目」中勾選所需項目,並詳填資料後送出。

    (請選擇您要申辦的項目,可複選)
  • (請輸入病患真實姓名,如陳筱玲)
  • YYYY slash MM slash DD
    請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。
  • (請輸入完整身份証字號如A234567890或外僑居留證證號,輸入格式只能使用半型)
  • YYYY slash MM slash DD
    (請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。)
  • (請輸入原就診科別,如一般外科。)
  • (請輸入原就診時主治醫師姓名,如林大明)
  • (請輸入此次申請本院承辦人員可連絡者姓名,如張小明)
  • (室內電話請加區域號如02-12345678)
  • (請輸入正確E-MAIL信箱,如 [email protected])
  • (請在核取方塊內點擊即可)
  • Hidden
更新日期:112-03-08瀏覽人次:111,788回前頁
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